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双赢棋牌人民政府办公室关于印发双赢棋牌打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案的通知
来源: 发布时间:2019-04-30 阅读次数:6263次 分享到:

 

各镇人民政府、社区,区政府各有关部门和单位:

《双赢棋牌打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》已经区政府研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

双赢棋牌办公室

                         2019年4月24日

 

 

 

 

 

 

双赢棋牌开展打击欺诈骗取医疗保障

基金专项治理工作实施方案

 

为进一步加强医疗保障基金监管,筑牢医保基金安全平稳运行的底线,守住保障人民健康权益的红线,整顿规范医疗保障运行秩序,巩固打击欺诈骗保专项行动工作成果,根据省、市2019年医疗保障基金监管工作要点和市医保局《关于印发蚌埠市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案的通知》(蚌医保2019〕8号)要求,决定在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作(以下简称“专项治理”),并结合我区实际,制定本方案。

一、工作目标

2018年打击欺诈骗保专项行动基础上,针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理。通过举报线索查处、随机抽查、现场核查、飞行检查等方式,对医疗机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理,达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、主要内容

在全面排查定点医疗和定点医药机构欺诈骗保行为的基础上,重点针对以下两种行为进行专项治理。

(一)诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院,进而套取医保基金行为。

(二)虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人信息,虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。

三、组织领导

区医保局负责制定辖区内专项治理工作方案,指导督促本辖区开展专项治理工作。组建区级打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导检查组,具体成员如下:

 长:张圣辉  区政府副区长

副组长:薛文波  区医保局局长

 :徐    区医保局副局长

张春迎  区卫健委副主任

易守连  区市场局副局长

黄建国  区公安分局副局长

区专项治理检查组要对辖区内的定点医疗机构进行全面检查,对部分重点线索开展飞行检查;公布区级投诉举报受理电话,并安排专人负责接听、受理、转办等工作。

四、方法步骤

按照市医保局统一部署,我区专项治理从2019年4月到11月,分动员部署、自查自纠、抽查复查、总结上报四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月上中旬)。上传下达上级文件精神,明确检查范围,组建专项治理检查组,起草印发专项治理工作实施方案,并公布投诉举报受理电话,召开专项治理动员会。

第二阶段:自查自纠阶段(4月中旬-8月)。按国家、省、市医保局关于定点医疗和定点医药机构现场检查“全覆盖”要求,对辖区内所有定点医疗和定点医药机构开展现场检查,在此基础上重点针对诱导住院和虚假住院行为,开展全面排查,根据日常监管和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查、不留死角,对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实查清查透违规事实,对专项治理中查实的违法违规行为,依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人进行约谈;对违规违纪的医疗机构及工作人员,由医疗保障、卫生健康等部门进行处理;对涉嫌违法犯罪的,移送司法机关处理。

第三阶段:抽查复查阶段(8月-10月)。对已查处的违法违规案例进行抽查复查及迎接省、市级抽查复查工作。

第四阶段:总结上报阶段(11月)。向社会通报典型违法违规案例,对违法犯罪分子形成震慑;认真总结好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。区医保局负责汇总相关信息,形成专项治理情况报告,上报市医保局。

五、工作要求

(一)高度重视、精心组织。各相关单位要高度重视,切实加强组织领导,严格按照要求完成检查任务,主动公布投诉举报受理电话,广泛征求社会意见,及时收集各方线索,回应处理各类问题,对专项治理中发现的问题,要做到严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。区医保局认真履行主体责任,充分发挥牵头作用,全力做好专项治理工作。加强与卫健、市场监管、公安和纪检监察等部门沟通协调,密切配合,互通信息,形成“各负其责、齐抓共管”的良好局面,真正形成基金监管的合力。

(三)宣传发动,形成声势。结合4月份开展的集中宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,掀起学法用法高潮。采取多层次、多渠道、多形式的立体宣传,广泛发动和引导参保人员、社会各方、新闻媒体等多方力量支持、自觉参与,主动举报问题线索,形成全社会共同参与专项治理的强大舆论攻势,营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

(四)依法办事,严守纪律。要坚持有法必依、严格执法、违法必究的原则,综合运用协议处理与行政处罚手段,采取约谈、拒付费用、暂停结算、终止协议、行政处罚等方式,对欺诈骗保行为零容忍,坚决做到查实一起,处理一起,绝不姑息迁就,保持打击欺诈骗保的高压态势,严格遵守国家法律法规,坚持依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

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